RESOLUCIÓN 193 DE 1991
(mayo 7)
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
INSTITUTO PARA EL DESARROLLO DE ANTIOQUIA – IDEA.
Por medio de la cual se reglamenta la prestación de los servicios de salud a los empleados del IDEA, a sus jubilados, pensionados por invalidez y beneficiarios.
EL GERENTE DEL INSTITUTO PARA EL DESARROLLO DE ANTIOQUIA, IDEA,
en uso de sus atribuciones legales, estatutarias y en especial de las conferidas por la resolución número 005 de diciembre 22 de 1986, aprobada por el Decreto departamental 046 de enero 11 de 1989 y
CONSIDERANDO:
A. Que el IDEA, tiene a su cargo la prestación de los servicios de salud para sus empleados, jubilados, pensionados por invalidez y a sus beneficiarios.
B. Que dichos servicios se han venido prestando sujetos a la Resolución reglamentaria Número 038 de 1985, la cual está desactualizada.
C. Que es necesario, en consecuencia, expedir una nueva Resolución modificatoria del reglamento vigente para lograr una mejor y más eficiente prestación de los servicios,
RESUELVE.
ARTÍCULO 1o. El Instituto para el Desarrollo de Antioquia, IDEA, tiene a su cargo y bajo su responsabilidad, la prestación de los servicios de salud integrados médicos, odontológicos y de apoyo al personal de empleados a su servicio, jubilados, pensionados por invalidez y a sus familiares siempre y cuando por razones legales y estatutarias tengan derecho a los servicios de salud y dependan económicamente de ellos.
ARTÍCULO 2o. Para efectos de cumplir lo establecido en el artículo anterior y sometiéndose al Código Fiscal de Antioquia, con el fin de lograr que los servicios que se presten sean de una óptima calidad, el IDEA, podrá celebrar contratos con una o varias personas naturales o jurídicas de buena reputación e idoneidad en el área de la salud.
ARTÍCULO 3o. Con el fin de establecer claramente la cobertura en los servicios aquí reglamentados, se ha acordado integrar dos grupos, los cuales se seguirán denominando NUCLEOS, como sigue:
1. NUCLEO A. Conformado por los empleados del Instituto, sus jubilados y pensionados por invalidez.
2. NUCLEO B. Denominado BENEFICIARIOS, integrado por los familiares de los miembros del NUCLEO A, los cuales se subagrupan así:
a. Cónyuge del empleado, jubilado o pensionado por invalidez. A falta de cónyuge, tendrá derecho el compañero (a) permanente, siempre que ambos sean solteros, o que habiendo estado casados hayan obtenido la separación _ de cuerpos y/o de bienes, o la anulación del matrimonio católico.
b. Hijos legítimos y extramátrimoniales, hasta la edad de diez y ocho (18) años, que dependan económicamente de él, o que siendo mayores de esta edad estén realizando estudios de tiempo completo, o que sus condiciones de salud los tengan incapacitados para estudiar o trabajar.
c. Los padres de los empleados, jubilados o pensionados por invalidez, que sean solteros y dependan económicamente de ellos.
d. Los hermanos del empleado, jubilado o pensionado por invalidez, menores de diez y ocho (18) años, que dependan económicamente de él y que sean solteros o mayores de esta edad que estén en las mismas circunstancias de los beneficiarios descritos en el literal b. del presente artículo.
PARÁGRAFO 1o. Para efectos del presente reglamento, se entiende por compañero (a) permanente, aquel o aquella con quien se ha hecho vida marital en forma continua y estable por dos (2) años o más.
PARÁGRAFO 2o. Para efectos del presente reglamento, se entiende por dependencia económica, cuando los costos totales de vivienda, alimentación, vestuario, salud, etc., corren por cuenta del empleado, jubilado o pensionado por invalidez.
PARÁGRAFO 3o. El beneficiario perderá automáticamente el derecho, si en una revisión posterior efectuada por la entidad que se tiene contratada por el IDEA para la prestación del servicio médico, se comprueba que las condiciones de salud le permiten trabajar o estudiar.
ARTÍCULO 4o. Los empleados, jubilados, pensionados por invalidez harán la solicitud de inscripción de sus familiares mediante el formato adjunto a esta resolución, que les facilitará el Supervisor de personal del Instituto. Una vez hecha la solicitud de inscripción de los beneficiarios, la Supervisión de Personal tendrá diez (10) días hábiles para verificar la información contenida en la misma, la que pasará luego a la Gerencia, quien emitirá una resolución motivada, dándole autorización a los beneficiarios, que en ella figuren, a recibir los servicios médicos y odontológicos, o imponiendo la sanción correspondiente, en el evento en que la información suministrada no sea verídica.
ARTÍCULO 5o. La calidad de miembro del NUCLEO B, se demuestra de acuerdo a la siguiente forma:
1. Parentesco: Por los medios legales, es decir, con las partidas eclesiásticas o registro civil de nacimiento, con la respectiva nota sobre reconocimiento en el caso de hijos extramatrimoniales.
2. Cónyuge o compañero (a) permanente: Se acreditará por medio del registro civil o partida eclesiástica de matrimonio. En el caso de no haber matrimonio se acreditará la relación permanente por medio de declaraciones extraproceso, dos (2) por lo menos con la asistencia del Supervisor de personal o su delegado.
3. Dependencia económica: Se dará crédito a esta calidad con los documentos pertinentes que demuestren la total asistencia económica por parte del empleado, jubilado o pensionado, por invalidez. Sin embargo, el IDEA se reserva el derecho de establecer la veracidad de esta información por cualquier otro medio probatorio.
4. Condición de estudiante o incapaz: Estas condiciones se establecerán así:
a. En el caso de hijos estudiantes, con el Certificado o constancia autenticada, expedida por el respectivo establecimiento educativo.
b. En cuanto a la incapacidad, con la constancia expedida por el facultativo que esté practicando o haya adelantado el tratamiento al beneficiario o, en su defecto por otro profesional idóneo. En este caso, el IDEA se reserva, también el derecho de acreditar o establecer la veracidad de la información por intermedio de cualquiera de los profesionales que tiene contratados para la prestación del servicio de salud.
ARTÍCULO 6o. Para el NUCLEO A, la atención de salud integral tanto en el aspecto curativo como en el preventivo comprende los siguientes servicios:
1. Consulta médica y odontológica, general y especializada.
2. Hospitalización para urgencias y/o tratamiento médico y/o quirúrgico. En este caso se reconoce por valor de habitación hasta por noventa (90) días, con un máximo de quince mil quinientos pesos m.l. ($15.500,oo) por habitación Diaria.
3. Servicios de apoyo tales como droga, laboratorio clínico, rayos X y otros procedimientos de diagnóstico y tratamiento.
4. Cirugía médica y/o odontológica.
5. Asistencia médica, obstétrica y paramédica, durante el embarazo, parto, puerperio y en caso de aborto natural.
6. Urgencias: Consulta y hospitalización médica o quirúrgica y odontológica.
ARTÍCULO 7o. Además de los servicios mencionados en el artículo anterior, el NUCLEO A, tiene derecho al reconocimiento del valor total de los lentes ordenados por prescripción médica, más una suma adicional de cinco mil pesos m.l. ($5.000), para los aros o monturas cada tres (3) años. Cuando el beneficiario opte por lentes de contacto, la suma a reconocer será el equivalente al valor de los lentes comunes para la misma fórmula.
PARÁGRAFO. En caso de haber un excedente en el valor de las monturas, éste corre por cuenta del interesado. Sin embargo, considerando el caso particular, el IDEA podrá conceder préstamos a los interesados por concepto de servicios de salud, siempre y cuando el crédito solicitado sea superior a quince mil pesos m.l. ($15.000).
ARTÍCULO 8o. En el evento de trabajar ambos cónyuges, los hijos tendrán derecho a la inscripción en el servicio médico y odontológico, y en este caso solo se reconecerá el cincuenta por ciento (50%) del valor a cubrir por el IDEA.
PARÁGRAFO. Si el cónyuge o compañero (a) permanente ejerce una actividad económica independiente y carece de protección médica institucional, previa comprobación de estas circunstancias, se admitirá su inscripción en el servicio médico y odontológico, con derecho a reconocimiento del cincuenta por ciento (50%). Para tal efecto, se entiende como actividad económica independiente todo negocio estable o permanente.
ARTÍCULO 9o. También habrá derecho a afiliación con reconocimiento parcial en los casos que a continuación se señalan, y en los porcentajes que se indican:
Cuando la asistencia económica del grupo familiar sea compartida máximo entre dos (2) hermanos solteros, uno de los cuales labore en una entidad diferente a el IDEA, el reconocimiento será del cincuenta por ciento (50%), salvo que en aquella exista una prestación similar a la que establece el servicio médico del Instituto, en cuyo caso no habrá reconocimiento alguno.
ARTÍCULO 10. El tratamiento odontológico de prótesis totales o parciales, fijas o removibles, serán de cargo del interesado. Sin embargo, considerando el caso particular, el IDEA podrá conceder préstamos a los interesados por concepto de servicios de salud, siempre y cuando el crédito solicitado sea superior a quince mil pesos m.l. ($15.000).
ARTÍCULO 11. Quedan totalmente excluidos del servicio médico, los siguientes tratamientos:
1. Cirugía estética o cirugía plástica, cuando con el tratamiento solo se busque el embellecimiento físico y no la reparación por perturbaciones de carácter funcional u originadas en accidentes o enfermedades, a cuyo tratamiento esté obligado el Instituto.
2. Curas de reposo.
3. Cuidado de enfermos y gastos de acompañante.
4. Lesiones causadas a si mismo en forma intencional, a menos que se trate de casos psiquiátricos a juicio de un profesional en la medicina perteneciente a la entidad con la cual el IDEA tenga contratados los servicios de salud.
5. Aparatos ortopédicos, diferentes a zapatos y elementos necesarios en cirugía no estética tales como: Clavos, tornillos, varillas, etc.
6. Dependencia total o parcial al alcohol, drogas, estimulantes y enervantes a menos que se trate de casos psiquiátricos a juicio de un profesional en la medicina perteneciente a la entidad con la cual el IDEA tenga contratados los servicios de salud.
7. Tratamientos fuera del país, salvo que no puedan llevarse a cabo dentro de él, caso en el cual se acordará entre el prestatario del servicio y el IDEA, la conveniencia o no del desplazamiento.
ARTÍCULO 12. Los beneficiarios con las limitaciones establecidas en el ARTÍCULO 3o. NUMERAL 2o., de esta resolución, tendrán derecho a los siguientes servicios:
1. Consulta médica y odontológica general.
2. Consulta médica especializada de la cual el IDEA reconocerá el setenta por ciento (70%) de su valor total.
3. Servicios de apoyo tales como droga, rayos X, laboratorio clínico básico, de los cuales se reconocerá el ciento por ciento (100%) de su valor; laboratorio clínico especializado para diagnostico y tratamiento hasta treinta mil pesos m.l. ($30.000). De esa suma en adelante se reconocerá el setenta por ciento (70%) del valor que exceda.
4. Servicio de maternidad completa que consiste en asistencia médica general o especializada y paramédica, durante el embarazo, parto, puerperio y aborto natural.
5. Consulta de urgencia médica y odontológica.
6. Servicio de pediatría para el niño (a), a juicio del médico general.
ARTÍCULO 13. En caso de que alguno de los miembros del NUCLEO B, requiera anteojos, tratamiento médico especializado, cirugía u hospitalización y tratamientos odontológicos especializados como Prótesis, ortodoncia, periodoncia u otro cualquiera, se le prestará el servicio por el sistema de préstamos especiales para salud, que se le harán al responsable del NUCLEO A, según procedimientos establecidos en este mismo reglamento, y siempre y cuando el crédito solicitado sea superior a quince mil pesos m.l. ($15.000).
ARTÍCULO 14. Para que los usuarios reciban la atención médica u odontológica que requieran, deberán, en primer lugar presentar el carnet de afiliación que otorgue la entidad que tiene el IDEA contratada para la prestación de dichos servicios; en el caso de que no se posea el carnet al cual hace referencia el presente artículo, ya sea porque la entidad no lo facilita o porque éste se le haya extraviado al usuario, deberán entonces solicitar en la oficina de personal la orden para la consulta con la cual se presentará ante el contratista responsable del servicio en demanda de la atención requerida. En segundo lugar si con el contratista de turno se ha establecido un procedimiento para las citas, consultas, tratamientos, etc. el usuario deberá acatarlo y proceder de conformidad con las instrucciones que, previamente y de acuerdo con el contrato, dará el Instituto.
ARTÍCULO 15. Si algún usuario recibiere atención de urgencias debido a caso fortuito o fuerza mayor, en establecimientos con los cuales no se tiene vínculo contractual, deberá, una vez superada la emergencia, y si así lo requiere, proceder a solicitar el traslado a un centro asistencial autorizado y a adelantar los trámites regulares para una atención de salud conforme al reglamento y a los contratos respectivos.
PARÁGRAFO. En caso de que el usuario desatendiere lo establecido en el presente artículo, y continuare recibiendo atención de salud no autorizada, el IDEA podrá, estudiado el caso, negar el reconocimiento de los gastos efectuados por tal motivo.
ARTÍCULO 16. En caso de que el usuario recibiera atención de salud en las condiciones del artículo anterior y procediera conforme a lo allí establecido, el IDEA podrá reconocerle los gastos que haya efectuado, mediante el siguiente procedimiento:
a. Deberá presentar solicitud motivada explicando las razones por las cuales se justificó la atención que pretende se le reconozca, dentro de los ocho (8) días hábiles siguientes a la prestación del servicio.
b: Presentar la cuenta, debidamente cancelada, en original, expedida por el centro asistencial o profesional que le prestó el servicio.
ARTÍCULO 17. El procedimiento en el caso de préstamos especiales para servicios de salud es el siguiente:
1. El funcionario interesado hará una solicitud motivada ante la oficina de la Supervisión de personal del IDEA, indicando fundamentalmente lo siguiente:
a. El nombre del solicitante del crédito.
b. El nombre de la persona a quien se le va a prestar o se le prestó el servicio.
c. La naturaleza del servicio.
d. La cuantía del préstamo.
e. Certificación de la Supervisión de Personal sobre el monto de las cesantías acumuladas para responder por el préstamo.
2. Posteriormente el IDEA hará el estudio y decidirá sobre la viabilidad del préstamo y la cuantía.
PARÁGRAFO. Si faltare alguno de los requisitos exigidos en el NUMERAL 1o. del presente artículo, la solicitud no será estudiada y se rechazará de inmediato hasta tanto se cumplan en su totalidad.
ARTÍCULO 18. En el caso de que el préstamo sea para tratamiento especializado de odontología, deberá agregarse a los requisitos enumerados en el artículo anterior, la cotización de por lo menos tres (3) odontólogos, las cuales deberán tener el visto bueno del contratista para este servicio.
ARTÍCULO 19. La solicitud para los préstamos de que se viene hablando, deberá formularse dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la fecha de ocurrencia del evento que pretende cubrirse con él.
ARTÍCULO 20. Antes de expedirse la orden para la prestación del servicio, una vez aprobado el préstamo, el IDEA exigirá al solicitante la firma de un pagaré el cual contendrá el valor del crédito y el plazo para su cancelación, el cual será máximo hasta de doce (12) meses, dependiendo de la cuantía del crédito y de la asignación salarial del solicitante.
PARÁGRAFO. Al asumir la cuota de amortización, el interesado deberá comprometer hasta en un cincuenta por ciento (50%) sus primas y bonificaciones legales y extralegales.
ARTÍCULO 21. La cuantía máxima para los préstamos señalados en el presente reglamento será de doscientos vienticinco mil pesos m.l. ($225.000).
ARTÍCULO 22. En caso de que el IDEA comprobare que ha habido inexactitud en la información suministrada respecto a los miembros del NUCLEO B., para obtener la prestación de servicios de salud y que por tal motivo se le hubiese dado atención, el responsable será sancionado disciplinariamente de acuerdo con los estatutos, lo cual podrá dar lugar a la destitución del funcionario, sin perjuicio de la desafiliación de todos sus familiares por un período determinado o de por vida, el reembolso o deducción por nómina de todas las sumas que se hubieren reconocido y las acciones penales del caso. También se hará acreedor a las sanciones estipuladas, quien cometa cualquier tipo de fraude en fórmulas u otro documento del servicio médico.
ARTÍCULO 23. Cuando por cualquier circunstancia un usuario deba continuar el tratamiento con una persona natural o jurídica a la cual el IDEA no le renueve el contrato, aquel tendrá derecho a que se le termine el tratamiento, en las mismas condiciones estipuladas dentro de la vigencia del contrato.
ARTÍCULO 24. Las inscripciones de los beneficiarios al servicio médico y odontológico, tendrán la siguiente vigencia:
a. La inscripción del cónyuge tendrá vigencia indefinida.
b. La inscripción de el compañero (a) permanente solo procede por una vez y debe renovarse cada tres (3) años.
c. La inscripción de los hijos legítimos o extramatrimoniales tendrá vigencia hasta que cada uno de ellos cumpla la edad de diez y ocho (18) años, sin necesidad de comprobar la escolaridad o la invalidez.
A partir del momento en que se cumpla dicha edad, deberá demostrarse que el hijo legitimo o extramatrimonial realiza estudios de tiempo completo en un establecimiento educativo aprobado oficialmente o que es incapaz para trabajar o estudiar por invalidez, calificación que se hará por intermedio de la entidad que el IDEA tenga contratada para la prestación de los servicios médicos. El certificado de escolaridad deberá ser renovado cada seis (6) meses, en las fechas límites de veintiocho (28) de febrero y treinta y uno (31) de agosto de cada año y el de invalidez cada año, o por períodos menores a juicio de la entidad que se tiene contratada para el servicio médico. Sin la legalización de este requisito, no tendrá derecho a los servicios médicos y odontológicos.
Se entiende por estudios de tiempo completo aquellos que cada institución educativa de enseñanza primaria, secundaria, tecnológica o superior tenga para su respectivo pensum académico. La afiliación de los beneficiarios que cursen estudios tecnológicos o superiores, solo tendrá vigencia por el total de semestres calendario consagrados en el respectivo pensum académico para su normal terminación. Los estudiantes de primaria y secundaria se seguirán rigiendo por las normas generales contenidas en el presente reglamento.
d. La inscripción de los padres tendrá vigencia indefinida cuando sean mayores de sesenta (60) años o cuando estén incapacitados para trabajar por razones de invalidez a juicio de la entidad que se tiene contratada para la prestación del servicio médico, en los demás casos solo tendrá vigencia de un (1) año.
ARTÍCULO 25. El servicio médico del IDEA, solo atenderá los gastos por atención médica, quirúrgica y odontológica tanto de los miembros del NUCLEO A, como de los del NUCLEO B, mientras el funcionario este vinculado al Instituto.
ARTÍCULO 26. Todas las cifras a las que hace referencia la presente resolución en cuanto a reconocimiento de valores en dinero serán aumentadas cada año a partir del primero (1) de enero de 1992 según el Índice de Precios al Consumidor (IPC) dado por el Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DAÑE).
ARTÍCULO 27. La presente resolución rige a partir de el primero (1) de junio de mil novecientos noventa y uno (1991) y deroga la Resolución Número 038 de el 12 de junio de 1985 y todas las anteriores reglamentaciones del servicio médico y odontológico, sin perjuicio de los derechos de quienes hayan sido inscritos de conformidad con reglamentaciones anteriores.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE,
Dada en Medellín a los Siete (7) días del mes de mayo de mil novecientos noventa y uno.
LINA VELEZ DE NICHONLS
La Gerente
RAFAEL BUSTAMANTE PEREZ
El Director Administrativo
